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Dr H P Eisner médecin et chirurgien du sport
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Dr.med. Harold Ph.Eisner

médecin et chirurgien

Spécialiste FMH chirurgie de l’appareil locomoteur

Chirurgie arthroscopique

Médecine du sport et de l’activité physique

  

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Les entorses du genou.


C’est à dire les traumatismes des ligaments du genou.

Il y a les ligaments internes, de fait la traumatologie de ces ligaments n’est que rarement un gros problème, en effet le traitement en est médical par opposition à chirurgical dans la vaste majorité des cas. Le traitement médical adéquat d’une entorse des ligaments interne n’est plus constitué par une immobilisation qui est connue et reconnue pour être néfaste depuis plus que 15 ans. Il faut mobiliser le genou mais le guider dans ce mouvement par une attelle.

La qualité de la cicatrice est meilleure après mobilisation et charge rapide.


En ce qui concerne l’entorse des ligaments croisés, la très vaste majorité concerne le ligament croisé antérieur et pas le ligament croisé postérieur.

Ce ligament est positionné en oblique entre le fémur et le tibia en avant en bas au niveau du tibia et en haut à l’extérieur et en arrière au niveau du fémur dans l’éminence inter condylienne.


Ce ligament compose, avec le ligament croisé postérieur, le pivot central c’est un peu comme les croisillons derrières une bibliothèque. Sans la fixation entre les 2 la bibliothèque peut bouger mais pas n’importe comment.

La lésion de l’un des ligaments perturbe le guidage entre le tibia et le fémur en particulier quand il y a un appui avec rotation sur le membre inférieur.


La fonction biomécanique est connue, est connu également mais souvent oublié le fait que toute tension sollicitation sur le ligament génère une stimulation au niveau du cerveau. Une lésion des ligaments entraine une baisse des informations reçue par le cerveau donc une augmentation dans la difficulté de coordonner la contraction et protection par les muscles.


L’accident se produit souvent par un mauvais contrôle du genou, à ski avant la chute, lors de la pratique du football ou du basket souvent sans contact avec un adversaire.

Un entrainement ciblé est de nature à limiter le nombre d’accident.


Souvent le ligament croisé antérieur qui casse génère un bruit que la personne ou celles au voisinage l’entend.

Puis le genou n’inspire plus du tout confiance et il est difficile de se tenir en appuis.

Le genou gonfle à cause du saignement souvent dans un délai court.


L’anamnèse est caractérisée par une douleur au genou, parfois très intense parfois moins.

Le genou n’inspire plus confiance.


L’examen clinique atteste d’un genou avec un épanchement c'est-à-dire qu’il est plus gros, plus volumineux.

L’examen clinique comporte le test de la translation entre le tibia et le fémur, avec une flexion de 20 à 30°. Elle appelée manœuvre de Lachman depuis la fin des années 1970, mais cette laxité maximale était connue à la fin du 19ème siècle.

Elle est quantifiable avec différent appareil dont le plus rependu est le KT 1000. La course révèle une différentielle de plus de 3mm.


La manœuvre dite du tiroir se fait avec une flexion de 90°, elle n’est pas positive en cas de rupture isolée du LCA.


Les radiographies standards du genou sont de règle négative.


L’examen IRM permet d’illustrer les structures  intra-articulaires.

Le ligament croisé n’est plus visible comme normalement, on perd ses fibres le plus souvent à son attache fémorale. Il est irrégulier, gonflé.

Les ménisques sont analysables.

Il y a très fréquemment des zones décrites comme « contusion osseuse », le plus souvent sur la partie postéro-externe du tibia et dans la partie centrale du condyle fémoral externe. Leurs tailles illustrent partiellement l’énergie dissipée lors du traumatisme.


Les images radiologiques du LCA ne sont jamais prédictives  de la fonction mécanique ultérieure du genou.

Je pense qu’il faut parler de lésion du LCA, et ne pas employer des descriptifs comme rompu, déchiré, étiré ou autre, car ces descriptifs tendent à donner une notion de pronostic de la fonction or je ne connais aucune étude qui aie permis cette prédiction.


La règle est qu’il n’y a aucun intérêt à une opération en urgence, sauf si une lésion méniscale réparable est mise en évidence.

Actuellement les techniques de suture du LCA ne génèrent pas de bons résultats et ne sont plus pratiquées.

La chirurgie actuellement pratiquée est celle d’une reconstruction, plastie ou autre description.

Il est apporté un matériel supplémentaire pour recréer la structure ligamentaire.

Le plus souvent il s’agit soit des tendons semi-tendineux et semi membraneux (gracilis) qui proviennent des muscles ischio-jambiers internes, soit du tiers central du tendon rotulien avec 2 pastilles osseuses. Il est parfois employé aussi une portion du tendon du quadriceps.

Il est également possible de prendre à matériel provenant d’une bande de tissu (peu employé en Suisse plus aux USA).


La fixation se fait toujours dans des tunnels osseux qui augmentent les surfaces de contact.

Une multitude de moyen de fixations existent, fréquemment c’est une vis dite d’interférence qui est employée. C’est l’équivalent d’un tampon pour fixer un tableau au mur.


Actuellement l’une des questions d’actualité est l’intérêt de recréer 2 faisceaux au niveau du LCA, c’est faisable, ça prend du temps, la démonstration d’un bénéfice réel systématique pour le patient n’est pas encore probante.


J’avais indiqué que les ligaments ont une double fonction, mécanique et support de captateurs générateurs d’informations au cerveau.

Les nouvelles techniques sont possiblement  meilleures sur le plan biomécanique mais elle impose le sacrifice total de tous capteurs résiduels. Ce qui n’est pas le cas des reconstructions avec le semi tendineux. C’est celles que je pratique depuis 20 ans avec de bons résultats cliniques.


Je pense que dans le futur, il sera possible de quantifier de routine l’activation cérébrale lors de tests fonctionnels et que cela sera un facteur clé dans la discussion d’une indication chirurgicale.


Actuellement il y a un consensus qu’il ne faut pas faire une chirurgie en urgence de routine.

Il y a un consensus   que avant l’âge de 25 ans il y souvent une reconstruction à proposer.

Après 35 ans l’indication est moins fréquente.

Un âge supérieur à 50 ans voire plus n’est pas une contre-indication absolue.

Chez l’enfant la discussion reste ouverte, attendre génère un risque de dégradation des ménisques qui peuvent hypothéquer gravement le futur.

Mais la présence des lignes de croissance complique la chirurgie et ne permet pas aisément les techniques habituelles.


Que le traitement soit conservateur ou chirurgical il est fondamental de faire une rééducation soignée, longue et bien conduite (4 à 8 mois en moyenne).


Les suites post-opératoires se sont considérablement modifiées ces dernières années car la solidité de la fixation initiale est 10 fois plus élevée qu’il y a 20 ans.

La conséquence en est l’abandon d’une immobilisation rigide avec attelle ou plâtre.

Une mobilisation immédiate est la règle avec on sans attelle protectrice.

Je préconise une mobilisation active volontaire et non pas passive par une aide externe.

En ce qui concerne l’emploi de cannes, celui-ci est nécessaire car que l’on se trouve juste après un accident ou une opération il n’y a souvent pas assez de puissance musculaire pour protéger le genou.

La charge c'est-à-dire l’appui au sol est possible en fonction de la douleur.


La cicatrisation du tissu conjonctif nécessite une période de l’ordre grandeur de 6 à 8  semaines. Avec ou sans opération il faut être actif mais pas agressif dans cette période.

Il faut lutter contre la perte des amplitudes articulaires normales  l’extension comme la flexion.

Il y a quasiment forcement une perte de puissance et qualité musculaire dans cette période, cette perte doit être minimisée avant d’être compensée ultérieurement. Et cela prend du temps.

Je préconise un test de type isocinétique (vitesse angulaire constante, Cybex, Biodex) pour objectiver la fonction musculaire car seul une musculature puissante et active peut protéger le genou.

Les orthèses visant à remplacer la fonction  du ligament croisé ne sont pas efficaces.

Une genouillère apporte un plus, car elle augmente les informations transmises au cerveau par le contact cutané.


Après un accident il est rare d’avoir fini la rééducation avant 4 mois.

Après chirurgie personne n’espère finir la rééducation avant 6 mois, ce qui est plus court que les 12 mois de la fin du XXème siècle.


Le concept de la rééducation doit permettre la récupération des amplitudes articulaires normales.

Le concept de la rééducation doit restituer ou créer une protection musculaire puissante, équilibrée (entre les fléchisseurs et les extenseurs) sans oublier les adducteurs et abducteurs.


Le concept de rééducation doit permettre un contrôle actif protecteur, appelé parfois proprioception, coordination ou autre, je l’appelle « qualité de mouvement ».


L’effet réducteur d’accident d’un programme de préparation physique est établi.


Le fait qu’un genou qui a été victime d’une lésion-entorse du ligament croisé crée une situation avant après.

Le genou ne sera plus jamais comme avant.

L’objectif est qu’il soit aussi bon qu’avant mais pas le même.

Le taux de re-accident est plus élevé que pour un genou sain.

Les complications bien connues sont : déchirure secondaire au niveau des ménisques et usure accélérée au niveau du cartilage par modification/augmentation des pressions.

L’atteinte du ligament croisé génère une modification des pressions entre la rotule et le fémur et souvent des douleurs et une arthrose, avec ou sans opération.


Le sujet est comme vous le voyez vaste, pour l’instant il ne peut être considéré clôt, mais quand même bien étudié et cerné.


Ce qui se dit est ce fait dans la pratique médicale parfois très contradictoire est souvent explicable en se référant à l’âge de la pratique et des habitudes.

Parfois à l’hyper-optimisme de certains chirurgiens et l’immobilisme d’autres.


Des livres entiers ont été consacrés au LCA ces quelques lignes ne sauraient les remplacer.

Mais elles vous aideront.










 







  

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